中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成

来源:健康谷 作者: 出处:巧巧健康 2006-09-14

    下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT),是常见的周围血管疾病。近几年,中西医结合治疗DVT,取得新的进展和成就,现总结如下:

    1临床诊断研究

    DVT的早期诊断和中西医结合治疗,是取得满意疗效和预防深静脉血栓形成后综合征的关键。这一观点已受到普遍重视。尽管随着科学技术的发展,DVT诊断方法的研究飞速发展。但对其早期的准确诊断仍有挑战性。当前,多数学者认为,彩色多普勒超声是诊断DVT的首选诊断方法。据报道,静脉超声对症状性、中央型DVT诊断的敏感性为95%,特异性为96%;对周围型DVT诊断的敏感性和特异性分别为60%和70%。黄雪玲等通过对531例疑似DVT患者565条肢体,确诊526例560条肢体,认为彩色多普勒超声诊断DVT及其后遗症完全可以代替静脉造影,是诊断和评价DVT疗效的最佳手段。朱小雷等对94例急性DVT病例进行常规彩色多普勒超声检查,经手术证实诊断准确率100%.认为彩超应是诊断DVT的首选方法。胡建群等对138例急、慢性DVT诊断和疗效的观察,认为彩超为DVT提供了早期、无创和具有高敏感性、特异性的检查方法,对指导临床用药、观察疗效具有重要价值。周黎丽等应用彩超对93例骨折术后并发DVT进行研究,初步探讨了DVT彩超表现与中医辨证分型的关系,对指导治疗和判定疗效具有重要意义。孟华等通过对13例孤立性小腿DVT声像特点的研究,发现DVT中有77%为小腿肌肉内深静脉(比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉)受累,少数为腓静脉及胫后静脉受累,未发现胫前静脉单独受累,比目鱼肌内的单支静脉血栓为最常见,认为超声检查能有效地检查出孤立性小腿深静脉血栓病变。深静脉造影仍是DVT诊断的“金标准”,但因其有创性、造影剂的毒副反应和费用高等,临床应用减少。研究表明,血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段。研究发现,静脉造影证实为DVT患者血浆D-二聚体水平升高,若用以D-二聚体>50ng/m1为阳性,则检查的敏感性和特异性分别为95%和77%,阴性预测值为92%。因此,疑似DVT患者D-二聚体结果正常,有助于排除DVT的诊断。

    2临床辨证论治研究

    以专方为主,随证加减许多学者以辨证和辨病相结合,在临床诊治过程中探寻出不少疗效较好的固定方药。侯玉芬等以清热利湿活血为治则,口服消栓通脉合剂(茵陈、赤小豆、水蛭、双花、牛膝、黄柏、桃仁等。山东中医药大学附属医院药剂科自制,lOml/支),每次50ml,每日2次,治疗DVT54例,痊愈36例,显效15例,有效3例,治愈率及有效率明显优于对照组(P<0.01-0.05),结果表明,消栓通脉合剂具有消炎、消肿、止痛的作用,能很好地改善临床症状及体征。霍清萍以化瘀通络,利湿消肿为主要治则,自拟化瘀通络汤加减(药用当归、鸡血藤各40g,黄芪、地龙、水蛭、牛膝各lOg,大腹皮30g,全蝎6g,蜈蚣2条)配合抗凝、溶栓治疗DVT47例,治愈11例,显效29例,有效6例,总有效率明显优于单纯抗凝、溶栓对照组(P<0.05)。张建强等以通便泻瘀为治则,自拟通便泻瘀汤(桃仁、大黄、赤芍、益母草、元明粉、桂枝、水蛭、川牛膝、地龙、泽泻、车前子、炙甘草)加减治疗DVT46例,配合七味熏洗剂加味(桑枝、芒硝、苏叶、透骨草等)熏洗后,外敷金黄散,临床治愈38例,显效6例,有效2例,治疗前后纤维蛋白原、血浆比粘度、全血粘度、血小板聚集率均有显著性差异(P<0.05)。郭小青等以化痰通络为治则。组方化痰通络汤(半夏、天南星、川贝母、干姜皮、冬瓜皮、丝瓜络、桔梗、牛膝)加减治疗下肢深静脉血栓形成后遗症36例,治愈12例,有效17例,总有效率80.5%。认为此症的迁延期系水湿不化,积久成痰,痰浊又加重经络阻塞而致,故重用祛痰药,再随证加用清热、活血、益气、利水等药物,取得满意临床疗效。杨博华等认为,下肢深静脉血栓形成后遗症主要病机为瘀血阻络,兼有湿热,以行气活血、清热利湿为治则,药用:生黄芪、当归、川牛膝、香附、元胡、地龙、土茯苓、鸡血藤、泽泻、红花、苍术、黄柏,治疗30例,治愈8例,显效15例,有效6例,疗效满意。

    辨证论治根据本病的分期。多数学者采用辨证分型治疗。尚德俊等将本病临床分为湿热下注、血瘀湿重、痰瘀互结、脾肾阳虚四型,进行辨证施治,常用方剂为四妙勇安汤加味、丹参活血汤、活血通脉饮、舒脉汤、温阳健脾汤等,同时兼服四虫片、活血通脉片,认为活血化瘀是治疗的重要治法,应贯穿于整个治疗过程。侯玉芬等[14J运用此法治疗DVT311例,366条肢体,临床治愈157条肢体(46.72%),显效123条肢体(36.61%),进步51条(15.18%),治愈率与显效率为83.33%,总有效率98.51%,认为病程越短.疗效越好;反之,越差。周围型DVT的治愈率高于中央型和混合型。陈柏楠、秦红松等运用相同的方法分别对老年人DVT和青壮年DVT的治疗进行研究,均取得满意疗效。王朝生等㈣将DVT分为脉络湿热型、脉络湿瘀型、脾虚湿阻型,配和溶栓、抗凝、祛聚、解痉等疗法治疗DVT30例,治愈8例,显效14例,进步6例,认为以活血化瘀通络为主的中医辨证治疗与溶栓、祛聚为主的西医辨病治疗具有协同作用,能促进血栓机化和吸收,缩短病程,提高治愈率。

    中西医结合治疗周涛等应用静脉滴注尿激酶和血塞通注射液,配合内服消栓通脉合剂,外用冰消散,尿激酶30~50万单位,每次1天,总量300~500万单位,然后静滴蕲蛇酶每日0.75u,15天为1疗程,治疗急性DVT86例,临床治愈24例,显效45例,进步10例,总有效率为91.86%,与治疗前比较,治疗后血液流变学各指标及血浆内皮素、组织型纤溶酶原激活剂均有显著性差异(p<0.01),认为中西医结合治疗急性DVT疗效显著,能有效的降低血液粘稠度,改善血管内皮细胞功能,防止血栓复发。杜丽萍等采用尿激酶和654-2患肢股动脉注射,肝素及活血化瘀中药超声雾化吸入,配合应用低分子右旋糖酐、丹参注射液、蝮蛇抗栓酶或脉络宁注射液治疗,同时辨证内服中药,治疗DVTl82例,198条肢体,临床治愈109条,好转55条,进步29条,总有效率为97.47%,认为中西医结治疗可以提高疗效,缩短病程,减少后遗症的发生。宋红法等自拟活血化瘀方(当归、川芎、桃仁、红花、乌梢蛇、柴胡、牛膝、木瓜)随症加减,加用肝素使血浆凝血酶原时间保持在正常的1.5倍。选用静滴低分子右旋糖酐或706代血浆,配合丹参注射液或川芎嗪注射液等治疗,与中药活血化瘀对照组比较.疗程缩短,疗效更加显著。

    3外治疗法研究

    中药外治疗法是中医学的独特疗法.治疗DVT疗效显著,日益受到重视。尚德俊等系统总结了熏洗疗法在周围血管疾病中的应用,采用活血止痛散(透骨草、元胡、当归、姜黄、川椒、海桐皮等)和二号洗药(川乌、草乌、苍术、独活、桂枝等)煎汤乘热熏洗热罨患肢,每日l~2次每次1小时,坚持治疗1~2个月,能够消除肢体肿胀,显著缓解疼痛,认为此疗法对DVT后期的治疗尤为重要和有效。侯玉芬等运用冰硝散(芒硝、冰片)装入布袋内外敷患肢,配合内服中药治疗急性DVT92例,疗效颇佳。治疗3d后,患肢疼痛消失42例,肿胀减轻83例;治疗5~7d,92例患者疼痛完全消失,肿胀均有不同程度的减轻。外治法对改善和消除下肢静脉瘀血状态有重要作用。

    4实验研究进展

    王健等从清营凉血角度立论,避开现代医学溶栓疗法和手术取栓的适应范围,采用清营I号(益母草、大黄、玄明粉、牛角粉、紫草等)对兔颈静脉血栓形成模型进行分期论治及分组对比观察,并对组织型纤溶酶原激活物(t-PA)活性、纤溶酶原激活物抑制剂(PAl)活性、血小板聚集功能、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素Fld(6-keto-PGFld)活性进行同期检测及对血栓机化程度、内皮细胞变化、炎性浸润程度的观察,结果表明,清营l号能较显著的提高t-PA、降低PAl活性作用,降低纤维蛋白原含量,延长凝血酶时间,较明显的抑制血小板聚集,同时可调节TXB2和6-keto-PGFld的活性及其二者的比例关系。认为采用清营凉血法治疗DVT优于单纯活血化瘀疗法。本方能在静脉血栓形成后具有较好的抗凝作用和促进血栓机化,修复血管内皮细胞,改善血管炎变作用。部分学者以小鼠瘀血和股静脉血栓模型,通过对微循环、局部组织血流、血栓形态学及细胞免疫功能的影响,说明通脉散3号(水蛭、守宫、土鳖虫、地龙)能明显改善微循环,增加局部组织血流量,促进血栓缩小,增强机体的细胞免疫功能,促进局部组织损伤的修复,证实通脉散3号祛瘀通脉、清热解毒、软坚消瘀的治疗机制。刘政等以大鼠下腔静脉血栓形成为模型进行实验研究,结果显示,消栓通脉合剂能较显著的提高t-PA活性、降低PAI活性,有明显的促纤溶作用。
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